В нашей базе: 139952 рефератов
Последние добавления Тор 100
Поиск искать просто Реферат        Расширеный поиск Точный поиск
Вхід в абонемент


АНЕМИИ *

Гемолитические анемии возникают вследствие разрушения (гемолиза) эритроцитов.

В и д ы гемолитических анемий:

И. По происхождению: 1) Приобретенные (вторичные). 2) Наследственные или врожденные (первичные)

II. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым гемолизом 2) анемии с внутриклеточным гемолизом. *

Внутрисосудистый гемолиз возникает в кровеносных сосудах под действием гемолитических факторов, которые повреждают эритроциты, в частности: а) факторов физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура) б) химических агентов (гемолитические яды) в) биологических факторов (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты) г) иммунных факторов (антитела).

Механизмы внутрисосудистого гемолиза.

I. Механический гемолиз - возникает вследствие механического разрушения эритроцитов (при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы - маршевый гемолиз).

П. Осмотическое гемолиз - возникает в условиях, когда осмотическое давление внутри эритроцита больше, чем осмотическое давление плазмы крови, когда вода по законам осмоса поступает в эритроцит, объем его возрастает, и в конечном итоге происходит разрыв мембраны.

III. Окислительный гемолиз - развивается вследствие свободно-радикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов, когда увеличивается проницаемость эритроцитарной мембраны, что в дальнейшем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза.

IV. Детергентные гемолиз - связан с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами-детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемического синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитинази).

V. Комплемент-зависимый гемолиз - обусловлен разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

Внутрисосудистый гемолиз сопровождается выходом гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобина, что приводит следующие процессы.

1) Комплекс гемоглобин-гаптоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и выделение последние макрофагальных эритропоэтина, которые, воздействуя на красный костный мозг, стимулируют эритропоэз.

2) В макрофагах белковая часть гемоглобина расщепляется до аминокислот, а из гема образуется билирубин, который связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В результате развивается гемолитическая желтуха.

3) Часть не связанному с гаптоглобина гемоглобина фильтруется в почках, что приводит к появлению гемоглобина в моче (гемоглобинурия) и "засорения" пор почечного фильтра с развитием признаков острой почечной недостаточности. *

Внутриклеточный гемолиз развивается вследствие поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами. В его основе лежат следующие причины: а) появление дефектных эритроцитов, сопровождающееся их длительной задержкой в мижендотелиальних щелях венозных синусов селезенки ("селезеночный фильтр"), где они контактируют с макрофагами, их поглощают б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов в) гиперспленизм - увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки.

Усиленный фагоцитоз эритроцитов вызывает следующие изменения: а) образование и выделение макрофагами эритропоэтина, в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторных форм эритроцитов в периферической крови б) образование большого количества билирубина, что обуславливает развитие желтухи в) пролиферацию макрофагов, приводит к увеличению селезенки (спленомегалии).

Приобретенные гемолитические анемии *

I. Анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов: 1) Механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца. 2) "Маршевая" гемоглобинурия - травматизация эритроцитов в капиллярах стоп во время длительного марша. 3) микроангиопатической гемолитическая анемия (болезнь Мошковича) - травматизация эритроцитов при столкновении их с нитями фибрина при ДВС-синдроме. *

II. Иммунные гемолитические анемии - оговариваются взаимодействием гуморальных антител с антигенами, фиксированными на поверхности эритроцитов (II тип аллергических реакций с Кумбсу и Джелли) и подразделяются на: 1) Алоимунни (изоиммунные), причиной которых являются: а) поступления извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и б) поступления в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание несовместимой по группе или Rh крови). 2) Аутоиммунные - обусловлены образованием в организме антител против собственных эритроцитов, что связано либо с первичными изменениями самих эритроцитов (появление аутоантигенов), или с изменениями в иммунной системе (отмена иммунологической толерантности и появление "запретных" клонов лимфоцитов). 3) Гетероимунни (гаптена) - возникают при фиксации на поверхности эритроцитов чужеродных антигенов (гаптенов), в частности, лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды) или вирусов.

Иммунный гемолиз эритроцитов может быть вызван следующими видами антител: 1) гемагглютинин (иммуноглобулины классов IgG и IgM, которые вызывают агглютинацию (склеивание) эритроцитов, конгломераты которых при прохождении через селезенку подвергаются фагоцитозу макрофагами. 2) Гемолизины - антитела преимущественно класса IgG, которые способны фиксировать комплемент. Гемолиз эритроцитов осуществляется двумя механизмами: а) внутрисосудистым комплементзалежним гемолизом, когда в результате фиксации, а затем и активации комплемента происходит разрушение мембраны эритроцитов б) внутриклеточным антитилоопосередкованним фагоцитозом, когда макрофагальными Fc-рецепторы взаимодействуют с Fc-фрагментами гемолизинов, фиксированных на эритроцитах. При этом либо происходит полное поглощение эритроцитов макрофагами, или макрофаг "откусывает" часть эритроцита, превращая его в микросфероцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате гемолиза эритроцитов плода и новорожденного, вызванного антителами матери. Наиболее часто встречаются второй варианты этой болезни: а) резус-конфликт и б) АВ0-конфликт.

Резус-конфликт - развивается в случае беременности Rh - матери Rh +-плодом (чаще при повторной беременности). Сначала происходит иммунизация матери Rh +-эритроцитами плода, которые могут попадать в организм матери во время родов или при дефектах плаценты. В ответ на поступление Rh +-эритроцитов в организме матери синтезируются антитела против D-антигена. Эти антитела (IgG) способны проникать через плаценту в организм плода и вызвать гемолиз его эритроцитов.

АВ0-конфликт - возникает в ситуациях, когда мать имеет группу крови 0 (I), а плод - А (П) или B (III). Нормальные изоаглютинины в системе АВО относятся к классу IgМ. Эти антитела не проникают через плаценту и поэтому не могут быть причиной АВ0-конфликта. Но в 10% здоровых людей, имеющих группу крови 0 (I), являются антитела против аглютиногенив А и В, представлены IgG. Наличие этих антител не зависит от предыдущей иммунизации. Агглютинины IgG проникают через плаценту и могут вызвать гемолиз эритроцитов плода с группами крови А (П), В (Ш). Среди детей-первенцев гемолитическая анемия как результат АВ0-конфликту бывает с такой же частотой, как и у детей, рожденных после вторых, третьих и последующих родов, в отличие от резус-конфликта, где частота гемолитической анемии увеличивается с увеличением количества родов. * < /p>

III. Токсичные гемолитические анемии - вызываются: а) экзогенными химическими агентами (мышьяковистый водород, свинец, соли меди, фенилгидразин, резорцин и др..) Б) эндогенными химическими факторами (желчные кислоты, продукты, образующиеся при ожоговой болезни, уремии) в) ядами биологического происхождения (змеиный, пчелиный, яд некоторых видов пауков). *

IV. Инфекционные гемолитические анемии - вызываются целым рядом инфекционных агентов, в частности, гемолитическим стрептококком, малярийного плазмодия, токсоплазмой, лейшманиями. При этом причиной гемолиза могут стать или размножение возбудителей в эритроцитах (малярийный плазмодий), или действие токсинов-гемолизинов (гемолитический стрептококк). *

V. Приобретенные мембранопатии - гемолитические анемии, возникающие вследствие приобретенных в процессе индивидуального развития дефектов мембран эритроцитов. Примером может быть пароксизмалъна ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) - соматическая мутация кроветворных клеток, в результате чего появляются аномальные популяции форменных элементов крови с дефектами мембраны. Эритроциты аномальной популяции приобретают способность фиксировать комплемент, что является предпосылкой комплементзалежного гемолиза, а уменьшение pH среды является фактором, который провоцирует внутрисосудистый гемолиз. Этим объясняется тот факт, что разрушение эритроцитов наблюдается чаще ночью (в ночное время рН крови несколько уменьшается).

Врожденные (наследственные) гемолитические анемии оговариваются генетическими нарушениями: 1) структуры мембран эритроцитов (мембранопатии) 2) дефектом ферментов эритроцитов (ферментопатии) 3) изменениям молекулы гемоглобина (гемоглобинопатии).

- мембранопатии - наследственные болезни, которые передаются аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным путем. Характеризуются нарушением белково-липидной структуры мембран эритроцитов.

Типичным примером мембранопатии является микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), которая обусловливается значительным снижением содержания белка спектрина в клеточных мембранах. Этим обусловливается повышение проницаемости плазмолеммы эритроцитов для ионов Na + и Са2 + и, следовательно к повышенному поступления жидкости. Такие гипергидратованни эритроциты приобретают сферическую форму, поэтому теряется их способность к деформациям. При прохождении в синусах селезенки они теряют часть своей оболочки и превращаются в микросфероциты, продолжительность жизни которых составляет всего 10-14 днейв.

- Ферментопатии - оговариваются наследственными дефектами активности ферментов, участвующих в биохимическом обмене эритроцитов: пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы, глюкозо-6-фосфатазы, глюконатсинтетазы, глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы. При этом нарушаются: а) реакции гликолиза, б) пентозофосфатного цикла, в) реакции синтеза и расщепления гликогена, г) синтез и восстановление глютатиона, д) синтез и расщепление АТФ. Поскольку метаболические реакции в эритроците взаимосвязаны, то нередко блокада одной из звеньев приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии или ионным дисбалансом. В целом это: а) снижает жизнеспособность эритроцитов, б) увеличивает их чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов, приводит к развитию гемолитического криза.

- Гемоглобинопатия (гемоглобинозы) - связаны с нарушениями синтеза молекулы гемоглобина.

Молекулы гемоглобина взрослого здорового человека гетерогенные. Основная Около 95% составляет ("стандартная") фракция гемоглобина, которая обозначается буквой А (adult - взрослый). Около 3,5-4% гемоглобина приходится на фракцию А2 и 1-1,5% - на гемоглобин F (fetus - плод).

Каждая фракция состоит из 574 аминокислот, образующих полипептидные цепи. Молекула гемоглобина состоит из 4 полипептидных цепей, которые обозначаются буквами греческого алфавита: б, в, г, д.

Гемоглобин А образуют два б-и два в-цепи; гемоглобин А2 - два бы и два д; гемоглобин F - два бы и два г-цепи. б-цепи образованы 141 аминокислотой, а другие - 146.

О с н о в н и формы: 1) серповидно-клеточная анемия и 2) талассемия. *

При серповидно-клеточной анемии синтезируется гемоглобин S, который отличается от нормального тем, что в нем глютаминовая кислота заменяется валином. Это приводит к изменению суммарного заряда его молекул и уменьшает растворимость восстановленного гемоглобина в несколько десятков раз. При этом образуются полукристаллического овальные тактоиды, которые выпадают в осадок. Эритроциты деформируются, приобретают форму серпа. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток, развиваются сладж, что приводит к развитию гипоксии. *

при талассемии один из цепей глобина (б или в) синтезируется в большем количестве и "не восполняется" другим его цепью. Избыточное цепь преципитуеться и выпадает в осадок в гиалоплазме эритроцитов. Это сопровождается: а) нарушением синтеза необходимого количества глобина и б) нарушением образования молекулы гемоглобина, в) уменьшением продолжительности жизни и разрушением эритроцитов в костном мозге и селезенке (внутриклеточный гемолиз). Уже в конце 1 года жизни формируется характерный вид больного: а) «монголоидный» тип лица, б) бледность и желтоватый оттенок кожных покровов, в) язвы на нижних конечностях, г) башнеобразными председатель из-за остеопороза костей черепа. *

Проявления гемолитических анемий.

Периферическая кровь. Уменьшается количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, хотя при внутрисосудистом гемолизе его содержимое может не уменьшаться за счет гемоглобина, находящегося в плазме крови. Цветной показатель, как правило, в норме, однако может быть> 1,0, что связано с позаеритроцитарним гемоглобином. Врожденные анемии является гипохромными. В мазке крови обнаруживается значительное количество регенераторных форм эритроцитов: ретикулоцитов, полихроматофилив, нормобласты.

Красный костный мозг. Лейкоеритроцитарний индекс составляет НЕ 3:1, как в норме, а 2:1, 1:1, 1:2, что является признаком усиленной регенерации клеток красного ростка крови.

Кроме гематологических признаков для гемолитических анемий характерны следующие клинические признаки и синдромы: 1) Гипоксия - проявляется резкой слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой. 2) Гемолитическая желтуха. 3) Усиленное образование желчных камней, особенно билирубинових. 4) Гемоглобинурия - наблюдается когда концентрация несвязанного гемоглобина в плазме крови превышает 125 мг%. 5) Спленомегалия - увеличение селезенки, обусловленное пролиферацией макрофагов. 6) гемосидероз - отложение гемосидерина в макрофагах. 7) Нарушение микроциркуляции - обуславливается гемолизом эритроцитов и развитием ДВС-синдрома. 8) Лихорадка - развивается в результате резкой активации фагоцитарной функции макрофагов и выделение ими интерлейкина-1. *

Дизеритропоетични анемии - развиваются под влиянием дефицита необходимых для кроветворения факторов: железа, фолиевой кислоты, белков, витаминов B6 и В12

Наиболее распространенными в этой группе являются: 1) мегалобластические и 2) железодефицитные анемии.

мегалобластная анемии - группа анемий, основу которых составляют нарушения синтеза нуклеиновых кислот в клетках и, как следствие, нарушение размножения последних. К ним относится анемия, обусловленная дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты - 12-фолиеводефицитная анемия. Существует злокачественный вариант такой анемии, который носит название пернициозная анемия или анемия Аддисона-Бирмера.

Минимальная суточная потребность здорового человека в витамине В12 составляет 0,6-1,2 мкг, а в фолиевой кислоте - около 50 мкг.

Витамин B12 поступает в организм в составе пищевых продуктов (мясо, яйца, сыр, печень) в связанном с белками виде. В результате гидролиза белков витамин В12 освобождается в желудке, где образуется комплекс витамина В12 с гастромукопротеина (внутренним фактором Кастла). Комплекс, образовавшийся всасывается в подвздошной кишке. Транспорт витамина В12 кровью осуществляется с помощью транспортных белков (транскобаламином). Запасы витамина B12 в организме достаточно велики (около 2-5 мг). В основном он депонируется в печени. Из организма ежедневно выводится с экскрементами около 2-5 мкг. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления или усвоения развивается лишь через 3-6 лет.

? Причины развития В12-фолиеводефицитной, мегалобластической анемии делятся на две группы: 1) недостаточное поступление витамина B12 в организм с продуктами питания, 2) нарушение усвоения витамина B12 в организме, в частности: а) уменьшение или прекращение синтеза внутреннего фактора Кастла б) нарушение всасывания комплекса "витамин B12 + гликопротеин" в подвздошной кишке г) нарушение образования транскобаламином в печени д) повышенный расход витамина (при беременности) е) «конкурентное» использования витамина B12 в кишечнике микроорганизмами или паразитами. Причиной возникновения пернициозной анемии может быть генетически детерминирован дефицит внутреннего фактора Кастла или аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение в сыворотке крови и в желудочном соке больных антител (IgG, IgA) к париетальных клеток желудочных желез, реже - до внутреннего фактора.

Патогенез. Дефицит витамина B12 приводит к развитию расстройств, связанных с нарушением образования двух коферментных форм этого витамина: Метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.

Недостаточное образование Метилкобаламин с дефицитом фолиевой кислоты, вызывает нарушение образования тетрагидрофолиевой кислоты, в результате чего происходит превращение уридинмонофосфату в тимидинмонофосфат. Вследствие дефицита пуриновых оснований нарушаются синтез ДНК и размножение клеток, в первую очередь кроветворных, а также эпителия пищеварительного тракта.

В красном костном мозге еритробластичний тип кроветворения изменяется мегалобластная, растет неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Наиболее характерной чертой этой анемии является появление в крови и красном костном мозге клеток патологической регенерации - мегалобластов и их безъядерных форм - мегалоцитов. На фоне существенного уменьшения содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина цветной показатель увеличен, что объясняется большим диаметром эритроцитов. Характерное явление дегенерации эритроцитов: анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз (появление клеток овальной формы), патологические включения (тельца Жолли, кольца Кебота).


Страницы: 1 2